指定申請に係る各種申請・届出書について
１ 地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所（令和６年４月１日以降）
２ 介護予防・日常生活支援総合事業所（令和６年４月１日以降）
４ 地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所（令和６年３月３１日まで）
５ 介護予防・日常生活支援総合事業所（令和６年３月３１日まで）
１ 地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所（令和６年４月１日以降）
（１）指定申請等文書
| 各様式 |
（内訳）
別紙様式第二号（一） 指定申請書
事業等の開始予定日の１ヶ月前までに提出してください 事前に介護保険センターに相談が必要です
別紙様式第二号（二） 指定更新申請書
指定有効期限の１ヶ月前までに提出してください
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書
予定日の１ヶ月前までに提出してください
別紙様式第二号（四） 変更届出書
変更があった日から１０日以内に提出してください
別紙様式第二号（五） 再開届出書
再開後１０日以内に提出してください
別紙様式第二号（六） 指定自体届出書
指定を辞退する日の１ヶ月前までに提出してください
別紙様式第二号（七） 指定介護予防支援委託（変更）の届出書
委託（変更）に当たり、あらかじめ提出してください
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付表・チェックリスト （指定申請書または指定更新申請書に添付） |
（内訳）
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所
付表第二号（四） （介護予防）認知症対応型通所介護事業所
付表第二号（五） （介護予防）認知症対応型通所介護事業所
付表第二号（六） （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所
付表第二号（七） （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
付表第二号（九） 地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護
付表第二号（十） 複合型サービス事業所
付表第二号（十一） 指定居宅介護支援事業所
付表第二号（十二） 指定介護予防支援事業所
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標準様式 |
※添付が必要な書類のうち、下のものについては標準様式を使用してください
（内訳）
標準様式１ 勤務表
標準様式２ 管理者経歴書
標準様式３ 平面図
標準様式４ 設備等一覧表
標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式６ 誓約書
標準様式７ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
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管外事業所の新規指定については、申請前に利用申出書をご提出ください。
（うち、本人用の提出にあたっては、申請者の本人確認書類を添付してください ）
新規指定申請を行う事業所については、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)をご提出ください。
リーフレット.pdf(1MB) 国通知（各業における新規許可申請における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について）.pdf(1MB)
地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者であって、事業所等が同一市町村内に所在する事業者は、業務管理体制の整備に係る届出書を提出してください。
業務管理体制整備に関する届出について | みよし広域連合 (miyoshikouiki.jp)
（２）加算に関する届出
取得する加算の状況に変更がある場合は、別紙３－２（届出書）及び 体制状況一覧表（及び備考に記載のある必要書類）をしてください
加算に関する届出書は、算定開始月の前月１５日までに提出してください
※１６日以降に届出のあったものについては、翌々月から算定となります
※認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護については、
届出受理日の翌月（月の初日の場合はその月）から算定となります
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなる ことが明らかになった）時は、すみやかに届け出てください
※基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません
※令和６年４月分の加算体制届の提出期限についてはこちらをご覧ください
２ 介護予防・日常生活支援総合事業所（令和６年４月１日以降）
（１）指定申請等文書
| 各様式 |
（内訳）
別紙様式第三号（一） 変更届出書
変更があった日から１０日以内に提出してください
別紙様式第三号（二） 再開届出書
再開後１０日以内に提出してください
別紙様式第三号（三） 廃止・休止届出書
予定日の１ヶ月前までに提出してください
別紙様式第三号（四） 指定申請書
事業等の開始予定日の１ヶ月前までに提出してください 事前に介護保険センターに相談が必要です
別紙様式第三号（五） 指定更新申請書
指定有効期限の１ヶ月前までに提出してください
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付表・チェックリスト （指定申請書または指定更新申請書に添付） |
（内訳）
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所
付表第三号（二） 通所型サービス事業所
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| 標準様式 |
※添付が必要な書類のうち、下のものについては標準様式を使用してください
（内訳）
標準様式１ 勤務表
標準様式２ 平面図
標準様式３ 設備等一覧表
標準様式４ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式５ 誓約書
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新規指定申請を行う事業所については、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)をご提出ください。
リーフレット.pdf(1MB) 国通知（各業における新規許可申請における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について）.pdf(1MB)
（２）加算に関する届出
取得する加算の状況に変更がある場合は、別紙５０（届出書）及び 体制状況一覧表（及び備考に記載のある必要書類）をしてください
届出書、体制等状況一覧表 及び 別紙.xlsx(124KB)
算定開始月の前月１５日までに提出してください
※１６日以降に届出のあったものについては、翌々月から算定となります
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなることが明らかになった）時は、すみやかに届け出てください
※基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません
※令和６年４月分の加算体制届の提出期限についてはこちらをご覧ください
３ 提出方法及び提出先
原則、郵送、窓口持参又はメールで提出してください。
・提出先
〒778-0002
徳島県三好市池田町マチ2429番地1
みよし広域連合 介護保険センター 地域支援係
メール：kaigo@union.miyoshikouiki.lg.jp
４ 地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所（令和６年３月３１日まで）
（１）指定申請等文書
| 各様式 |
事業等の開始予定日の１ヶ月前までに提出してください 事前に介護保険センターに相談が必要です
変更があった日から１０日以内に提出してください
再開後１０日以内に提出してください
予定日の１ヶ月前までに提出してください
指定を辞退する日の１ヶ月前までに提出してください
指定有効期限の１ヶ月前までに提出してください
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付表及び添付書類一覧等 （第１号様式、第５号様式に添付） |
付表.zip(429KB) |
| 参考様式 |
地域密着型サービス事業所 標準添付書類.xlsx(15KB) 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧.xlsx(16KB) ※介護予防支援事業所が提出する誓約書は 「誓約書（介護予防支援事業所）」を使用してください
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管外事業所の新規指定については、申請前に利用申出書をご提出ください。
（うち、本人用の提出にあたっては、申請者の本人確認書類を添付してください ）
新規指定申請を行う事業所については、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)をご提出ください。
リーフレット.pdf(1MB) 国通知（各業における新規許可申請における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について）.pdf(1MB)
地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者であって、事業所等が同一市町村内に所在する事業者は、業務管理体制の整備に係る届出書を提出してください。
業務管理体制整備に関する届出について | みよし広域連合 (miyoshikouiki.jp)
（２）加算に関する届出
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）.xlsx(30KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス）.xlsx(90KB)
介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）.xlsx(45KB)
算定開始月の前月１５日までに提出してください
※１６日以降に届出のあったものについては、翌々月から算定となります
※認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護については、
届出受理日の翌月（月の初日の場合はその月）から算定となります
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなる ことが明らかになった）時は、すみやかに届け出てください
※基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません
５ 介護予防・日常生活支援総合事業所（令和６年３月３１日まで）
（１）指定申請等文書
| 各様式 |
事業等の開始予定日の１ヶ月前までに提出してください 事前に介護保険センターに相談が必要です
変更があった日から１０日以内に提出してください
再開後１０日以内に提出してください
予定日の１ヶ月前までに提出してください
指定有効期限の１ヶ月前までに提出してください
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付表及び添付書類一覧等 （第１号様式、第４号様式に添付） |
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| 参考様式 |
新規指定申請を行う事業所については、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)をご提出ください。
リーフレット.pdf(1MB) 国通知（各業における新規許可申請における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について）.pdf(1MB)
（２）加算に関する届出
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書.xlsx(49KB)
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表.xls(128KB)
算定開始月の前月１５日までに提出してください
※１６日以降に届出のあったものについては、翌々月から算定となります
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなることが明らかになった）時は、すみやかに届け出てください
※基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません
