離島等相当サービスに係る各種申請・届出について
２ 地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所
１ 居宅サービス事業所、介護予防サービス事業所
（１）登録申請等文書
| 各様式 |
参考様式第一号（居宅サービス・介護予防サービス）.xlsx(113KB)
（内訳）
参考様式第一号（一） 登録申請書
事業開始予定日の前々月の１５日までに提出してください （４月１日事業開始予定の場合、２月１５日までに提出してください）
事前に介護保険センターに相談が必要です
参考様式第一号（二） 登録更新申請書
登録有効期限の１ヶ月前までに提出してください
参考様式第一号（五） 変更届出書
変更があった日から１０日以内に提出してください
参考様式第二号（六） 再開届出書
再開後１０日以内に提出してください
参考様式第一号（七） 廃止・休止届出書
予定日の１ヶ月前までに提出してください
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付表・チェックリスト （登録申請書または登録更新申請書に添付） |
付表（居宅サービス・介護予防サービス）.xlsx(247KB)
チェックリスト（居宅サービス・介護予防サービス）.xlsx(326KB)
（内訳）
付表第一号（一） 訪問介護事業所
付表第一号（二） （介護予防）訪問入浴介護事業所
付表第一号（三） （介護予防）訪問看護事業所
付表第一号（四） （介護予防）訪問リハビリテーション事業所
付表第一号（五） （介護予防）居宅療養管理指導事業所
付表第一号（六） 通所介護事業所
付表第一号（七） （介護予防）通所リハビリテーション事業所
付表第一号（八）（九）（十） （介護予防）短期入所生活介護事業所
付表第一号（十一） （介護予防）短期入所療養介護事業所
付表第一号（十二） （介護予防）特定施設入居者生活介護事業所
付表第一号（十三） （介護予防）福祉用具貸与事業所
付表第一号（十四） 特定（介護予防）福祉用具販売事業所
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標準様式 |
標準様式（居宅サービス・介護予防サービス）.zip(2MB)
※添付が必要な書類のうち、下のものについては標準様式を使用してください
（内訳）
標準様式１ 勤務表
標準様式２ 受託居宅サービス事業所等
標準様式３ 平面図
標準様式４ 設備等一覧表
標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式６ 誓約書
標準様式７ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
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○新規登録申請に係る添付書類について
新規登録申請を行う事業所については、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)をご提出ください。
リーフレット.pdf(1MB) 国通知（各業における新規許可申請における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について）.pdf(1MB)
（２）加算に関する届出
取得する加算の状況に変更がある場合は、参考２（届出書）及び 体制状況一覧表（及び備考に記載のある必要書類）をしてください。
参考1-1（体制等状況一覧表（介護））.xls(686KB)
参考1-2（体制等状況一覧表（介護予防））.xls(413KB)
加算に関する届出書は、算定開始月の前月１５日までに提出してください
※１６日以降に届出のあったものについては、翌々月から算定となります
※特定施設入居者生活介護、介護予防特定施設入居者生活介護については、 届出受理日の翌月（月の初日の場合はその月）から算定となります
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなる ことが明らかになった）時は、すみやかに届け出てください
※基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません
２ 地域密着型サービス事業所、居宅介護支援事業所、介護予防支援事業所
（１）登録等文書
| 各様式 |
参考様式第二号（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）.xlsx(332KB)
（内訳）
参考様式第二号（一） 登録申請書
事業開始予定日の前々月の１５日までに提出してください （４月１日事業開始予定の場合、２月１５日までに提出してください）
事前に介護保険センターに相談が必要です
参考様式第二号（二） 登録更新申請書
指定有効期限の１ヶ月前までに提出してください
参考様式第二号（三） 廃止・休止届出書
予定日の１ヶ月前までに提出してください
参考様式第二号（四） 変更届出書
変更があった日から１０日以内に提出してください
参考様式第二号（五） 再開届出書
再開後１０日以内に提出してください
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付表・チェックリスト （登録申請書または登録更新申請書に添付） |
付表（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）.xlsx(332KB)
チェックリスト（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）.xlsx(250KB)
（内訳）
付表第二号（一） 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所
付表第二号（二） 夜間対応型訪問介護事業所
付表第二号（三） 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所
付表第二号（四） （介護予防）認知症対応型通所介護事業所
付表第二号（五） （介護予防）認知症対応型通所介護事業所
付表第二号（六） （介護予防）小規模多機能型居宅介護事業所
付表第二号（七） （介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所
付表第二号（八） 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所
付表第二号（十） 複合型サービス事業所
付表第二号（十一） 居宅介護支援事業所
付表第二号（十二） 介護予防支援事業所
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標準様式 |
標準様式（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援））.zip(2MB)
※添付が必要な書類のうち、下のものについては標準様式を使用してください
（内訳）
標準様式１ 勤務表
標準様式２ 管理者経歴書
標準様式３ 平面図
標準様式４ 設備等一覧表
標準様式５ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式６ 誓約書
標準様式７ 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
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○新規登録申請に係る添付書類について
新規指定申請を行う事業所については、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)をご提出ください。
リーフレット.pdf(1MB) 国通知（各業における新規許可申請における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について）.pdf(1MB)
（２）加算に関する届出
取得する加算の状況に変更がある場合は、参考３－２（届出書）及び 体制状況一覧表（及び備考に記載のある必要書類）をしてください。
届出書 及び 体制等状況一覧表（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）.xlsx(209KB)
加算に関する届出書は、算定開始月の前月１５日までに提出してください
※１６日以降に届出のあったものについては、翌々月から算定となります
※認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護については、届出受理日の翌月（月の初日の場合はその月）から算定となります
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなる ことが明らかになった）時は、すみやかに届け出てください
※基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません
３ 介護予防・日常生活支援総合事業所
（１）登録申請等文
| 各様式 |
参考様式第三号（介護予防・日常生活支援総合事業所）.xlsx(84KB)
（内訳）
別紙様式第三号（一） 変更届出書
変更があった日から１０日以内に提出してください
別紙様式第三号（二） 再開届出書
再開後１０日以内に提出してください
別紙様式第三号（三） 廃止・休止届出書
予定日の１ヶ月前までに提出してください
別紙様式第三号（四） 指定申請書
事業等の開始予定日の１ヶ月前までに提出してください
事前に介護保険センターに相談が必要です
別紙様式第三号（五） 指定更新申請書
指定有効期限の１ヶ月前までに提出してください
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付表・チェックリスト （登録申請書または登録更新申請書に添付） |
付表（介護予防・日常生活支援総合事業所）.xlsx(59KB)
チェックリスト（介護予防・日常生活支援総合事業所）.xlsx(47KB)
（内訳）
付表第三号（一） 訪問型サービス事業所
付表第三号（二） 通所型サービス事業所
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| 標準様式 |
標準様式（介護予防・日常生活支援総合事業所）.zip(353KB)
※添付が必要な書類のうち、下のものについては標準様式を使用してください
（内訳）
標準様式１ 勤務表
標準様式２ 平面図
標準様式３ 設備等一覧表
標準様式４ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式５ 誓約書
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○新規登録申請に係る添付書類について
新規指定申請を行う事業所については、社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(別紙1)をご提出ください。
リーフレット.pdf(1MB) 国通知（各業における新規許可申請における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について）.pdf(1MB)
（２）加算に関する届出
取得する加算の状況に変更がある場合は、参考５０（届出書）及び 体制状況一覧表（及び備考に記載のある必要書類）をしてください。
届出書，体制等状況一覧表 及び 参考様式（介護予防・日常生活支援総合事業所）.xlsx(76KB)
算定開始月の前月１５日までに提出してください
※１６日以降に届出のあったものについては、翌々月から算定となります
事業所の体制等が加算等の基準に該当しなくなった（該当しなくなることが明らかになった）時は、すみやかに届け出てください
※基準に該当しなくなった日から加算等の算定は行えません
４ 提出方法及び提出先（電子申請届出システム）
郵送、窓口持参又はメールでの提出してください。
「電子申請・届出システム」の提出も可能です。
【申請届出メニュー】６．他法制度に基づく申請届出から入力をしてください。
届出先選択 ＞ 届出者情報入力 ＞ 添付書類アップロード ＞ 確認
※登録申請書等一式を添付書類としてアップデートしてください。
（参照：【介護事業所向け】】介護事業所の指定申請等に関する電子申請について| みよし広域連合 (miyoshikouiki.jp)）
・提出先（郵送等による提出の場合）
〒778-0002
徳島県三好市池田町マチ2429番地1
みよし広域連合 介護保険センター 地域支援係
メール：kaigo@union.miyoshikouiki.lg.jp
５ その他
現に受けている指定につては、離島等相当サービス事業所として登録する場合は、廃止届を指定権者へ提出してください。
介護予防・日常生活支援総合事業で従前相当サービス及び緩和型サービスの両方の指定を受けている場合は、両方の廃止届を指定権者へ提出してください。
