要介護認定調査委託契約と認定調査実施時に係る必要書類について
事業所各位（グループホーム除く）
令和７年度（年度途中含む）より要介護認定調査を実施する場合における委託契約時と認定調査後に必要な書類について掲載しておりますので、ご活用ください。
なお、こちらの記事は現在認定調査委託契約中の事業所（居宅介護支援事業所、地域密着型特別養護老人ホーム、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院）と、
新規で契約希望の事業所（居宅介護支援事業所、特別養護老人ホーム、介護老人保健施設、介護医療院、地域包括支援センター）が対象となっております。
１．委託契約
調査委託契約書.docx(31KB) 調査員一覧表（管内）.docx(17KB) 調査員一覧表（管外）.docx(20KB) 調査委託契約書（記入例事業所名記入分）.pdf(74KB) 債権債務者登録申請書.xlsx(13KB)
※調査委託契約書はA3製本印刷で２部印刷をしてください。
※介護支援専門員証と認定調査員研修受講証明書（平成１１～１４、１６～２７年度に介護支援専門員の実務者研修を修了された方を除く）の写しもご提出ください。（管内事業所のみ）
※債権債務者登録申請書は、新規で認定調査委託契約を締結する事業所に限りご提出ください。
２．契約の解約、契約内容の変更
契約を解約する場合と、契約内容に変更がある場合は下記の書類をご提出ください。
契約自動更新解除届.xlsx(11KB) 契約自動更新解除届（記入例）.pdf(245KB) 契約内容変更届.xlsx(12KB) 契約内容変更届（記入例）.pdf(205KB)
３．認定調査時に必要な書類
令和７年度より認定調査委託料の支払い漏れを防ぐため、認定調査終了報告書（Word様式）を提出いただくことになりましたので、お手数ですがご協力のほど、よろしくお願いいたします。
特記事項様式.xlsx(43KB) 認定調査票記入方法.pdf(116KB) 報告書.docx(17KB) 請求書(認定調査委託料）様式.xlsx(8KB)
※認定調査票はボールペンで手書きで、特記事項は手入力で作成してください。
※特記事項は枚数が不足する場は各自コピーして使用いただいても問題ありません。また、独自でご利用されている様式を利用していただいても構いません。
※管外事業所様については認定調査票の調査員番号欄への記入は不要です。
※認定調査委託料は１件あたり在宅新規の場合は4,400円、在宅継続の場合は3,300円、施設の場合は2,200円（全て税込み）を法人や事業所等の口座へ振り込む予定です。
※上記金額以外の委託料をご希望される事業所様については下記までご連絡ください。
介護保険センター 認定係 TEL：０８８３－７６－００３０
