介護保険センター申請書各様式
本人確認が必要な申請書等の一覧 本人確認が必要な申請書等一覧.pdf(266KB)
詳しい本人確認方法はこちら
１ 要介護認定
(1)新規の認定申請を行う場合・更新の申請をする場合
第2号被保険者(40歳以上65歳未満の人)の方が申請する場合は、滞納調査承諾書と医療保険被保険者証のコピーを添付してください。
新規・更新申請書.pdf(103KB) 新規・更新申請書.xls(54KB)
(2)認定・更新申請書の記載例はこちらです。
(3)以下の「介護保険認定申請受付票」も提出してください。
(4)介護保険認定申請受付票の記載例はこちらです。
(5)現在、要支援をお持ちの方が支援→支援に見直しを希望する場合及び要介護をお持ちの方が介護→介護に見直しを希望する場合
ただし、要支援→要介護及び要介護→要支援に見直しを希望する場合は、上記の新規認定申請書をお使いください。
第2号被保険者(40歳以上65歳未満の人)の方が申請をする場合は、医療保険被保険者証のコピーを添付してください。
要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf(100KB) 要介護認定・要支援認定区分変更申請書.xls(54KB)
(6)以下の「介護保険認定申請受付票」も提出してください。
(7)介護保険認定調査員用連絡票（更新、区分変更、※1．介護申請の場合）
※１．…要支援から要介護を見込んでの申請
※令和５年７月３日（月）より上記申請時に提出いただくことになりました。
「要介護・要支援認定申請と認定調査員用連絡票提出について（依頼）」にも掲載しておりますので、ご確認ください。
介護保険調査員用連絡票.doc(38KB) 介護保険調査員用連絡票（記入例）.pdf(85KB)
(8)申請をした書類を取り下げる場合
(9)認定関係の資料請求 （依頼者氏名の本人確認が必要になります）
要介護認定等の情報提供に係る申請書.pdf(65KB) 要介護認定等の情報提供に係る申請書.doc(46KB)
２ 資格関係
(1)転入・転出・死亡の場合の届出書 （届出人の本人確認が必要になります）
(2)郵送にて転出届を提出される場合の受給資格証明書交付申請書
(3)被保険者証等の再交付を受ける場合 （申請者の本人確認が必要になります）
(4)介護保険にかかるすべての書類の送付先を変更する場合 （届出人の本人確認が必要になります）
送付先変更届.pdf(50KB) 送付先変更届.xls(40KB)
(5)住所地特例施設に入所・退所した場合
介護保険住所地特例施設入所(居)・退所(居)連絡票.doc(41KB)
(6)適用除外施設に入所・退所した場合
３ 給付関係
(1)居宅におけるサービス計画の作成依頼(変更)をする場合 （被保険者の本人確認が必要になります）
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書.pdf(163KB) 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書.xls(54KB)
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書.pdf(232KB) 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書.xlsx(30KB)
(2)福祉用具
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.pdf(105KB) 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書.xls(47KB)
福祉用具購入(委任状).pdf(54KB) 福祉用具購入(委任状).doc(32KB) （委任者の本人確認が必要になります）
(3)軽度者に係る福祉用具貸与費の例外給付
軽度者に係る(介護予防)福祉用具貸与費の例外給付確認申請書.xls(162KB)
軽度者に係る指定（介護予防）福祉用具貸与費の例外給付の取扱いについて.pdf(746KB)
軽度者に係る(介護予防)福祉用具貸与費の例外給付確認申請書.pdf(145KB)
(4)住宅改修
住宅改修が必要な理由書.pdf(112KB) 住宅改修が必要な理由書.xls(40KB)
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書(119KB) 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書.xls(46KB)
住宅改修工事完了報告書.pdf(162KB) 住宅改修工事完了報告書.xls(50KB)
住宅改修所有者承諾書.pdf(57KB) 住宅改修所有者承諾書.doc(32KB) （住宅の所有者の本人確認が必要になります）
見積書(標準様式).xlsx(14KB) 見積書(記入例).xlsx(25KB)
住宅改修費支給申請取下げ書.docx(16KB) （申請者の本人確認が必要になります）
(5)介護保険施設入所状況表
介護保険施設入所状況表.pdf(60KB) 介護保険施設入所状況表.xlsx(12KB)
(6)施設入所(ショートステイ)する場合
入所退所連絡票.pdf(47KB) 入所退所連絡票.doc(35KB)
介護保険負担限度額認定申請書.pdf(195KB) 介護保険負担限度額認定申請書.docx(34KB) （代筆者の本人確認が必要になります）
(7)短期入所長期利用
短期入所サービス長期利用理由書.pdf(130KB) 短期入所サービス長期利用理由書.docx(23KB)
短期入所サービス長期利用報告書.pdf(96KB) 短期入所サービス長期利用報告書.docx(22KB)
短期入所生活介護チェックシート.pdf(299KB) 短期入所生活介護チェックシート.docx(24KB)
(8)特別養護老人ホームの特例入所
特別養護老人ホーム特例入所報告書.pdf(60KB) 特別養護老人ホーム特例入所報告書.docx(14KB)
特別養護老人ホーム特例入所の意見照会.pdf(103KB) 特別養護老人ホーム特例入所の意見照会.docx(16KB)
(9)過誤調整
請求実績取り下げ申立書.pdf(143KB) 請求実績取り下げ申立書.xls(50KB)
(10)介護保険給付等代表相続人指定届 （代表相続人氏名の本人確認が必要になります）
(11)生活援助中心型サービスが厚生労働大臣の定める回数以上となる場合の届出書
生活援助中心型サービスが厚生労働大臣の定める回数以上となる場合の届出書.pdf(74KB) 生活援助中心型サービスが厚生労働大臣の定める回数以上となる場合の届出書.docx(25KB)
（12）高額介護（委任状） （委任者の本人確認が必要になります）
委任状（高額介護サービス費）.pdf(56KB) 委任状（高額介護サービス費）.doc(32KB)
４ 地域密着型サービス
(1)みよし広域連合管外に所在する地域密着型サービス事業所を利用する場合 （本人用については、申請者の本人確認が必要になります）
※下の様式により、事業所（事業所用を使用）と利用者（本人用を使用）がそれぞれ提出する必要があります
５ 地域支援事業
(1)介護用品支援事業を利用する場合・家族介護慰労事業を利用する場合 （申請者の本人確認が必要になります）
家族介護支援事業利用申請書.pdf(63KB) 家族介護支援事業利用申請書.xlsx(14KB)
(2)介護用品支援事業を廃止、変更する場合・家族介護慰労事業を廃止変更する場合 （届出者の本人確認が必要になります）
家族介護支援事業変更・廃止届出書.pdf(54KB) 家族介護支援事業変更・廃止届出書.xlsx(14KB)
(3)住宅改修支援事業の申請をする場合
６ 介護保険料納付証明書
年間の介護保険料納付金額の証明書が必要な方は、下記申請書に必要事項を記入し、役所福祉課窓口または介護保険センターに申請ください。(無料交付)
本人が申請する場合 → 介護保険料納付証明申請書.pdf(77KB) 介護保険料納付証申請書.doc(34KB) （申請者の本人確認が必要になります）
代理人が申請する場合 → 介護保険料納付証明申請書(委任付).pdf(84KB) 介護保険料納付証明申請書（委任付）.doc(39KB) （申請者の本人確認が必要になります）
※申請者ご本人確認のため、被保険者証または運転免許証をコピーさせていただきますので持参ください。
７ 関連通知
みよし広域連合介護保険センターの申請書等に係る押印廃止について（通知）.pdf(80KB)
