要介護認定調査委託契約と認定調査実施時に係る必要書類について（グループホーム介護支援専門員用）

管内グループホーム関係各位

 

 

 

　令和７年度（年度途中含む）より要介護認定調査を実施する場合における委託契約時と認定調査後に必要な書類について掲載しておりますので、ご活用ください。

 

 

 

１．委託契約

 

 

 

　調査委託契約書（個人契約用）.docx(31KB)　　調査員一覧表（管内）.docx(17KB)　　　　　調査委託契約書（記入例個人名記入分）.pdf(70KB)　　　　債権債務者登録申請書.xlsx(13KB)

 

 

 

※調査委託契約書はA3製本印刷で２部印刷をしてください。

 

 

※介護支援専門員証と認定調査員研修受講証明書（平成１１～１４、１６～２７年度に介護支援専門員の実務者研修を修了された方を除く）の写しもご提出ください。

 

 

※債権債務者登録申請書は、新規で認定調査委託契約を締結する介護支援専門員に限りご提出ください。

 

 

 

 

２．契約の解約、契約内容の変更

 

 

 

　契約を解約する場合と、契約内容に変更がある場合は下記の書類をご提出ください。

 

 

 

 

　契約自動更新解除届.xlsx(12KB)　　　　　契約自動更新解除届（記入例）.pdf(214KB)　　　契約内容変更届.xlsx(11KB)　契約内容変更届（記入例）.pdf(182KB)

 

 

 

 

３．認定調査時に必要な書類

 

 

 

 

特記事項様式.xlsx(43KB)　　　　　　　認定調査票記入方法(グループホーム専用）.pdf(106KB)　　　報告書.docx(16KB)　　　請求書(認定調査委託料）様式.xlsx(8KB)

 

 

※特記事項は枚数が不足する場は各自コピーして使用いただいても問題ありません。また、独自でご利用されている様式を利用していただいても構いません。

 

 

 

※認定調査委託料は１件あたり2,200円（税込み）ですが、所得控除後の額で介護支援専門員様個人の口座へ振り込む予定です。

 

 

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　介護保険センター　認定係　　TEL：０８８３－７６－００３０