介護認定申請書様式と第２号被保険者の認定申請における提出書類等の変更について
令和６年１２月２日（月）よりマイナ保険証への移行に伴う医療保険の加入関係の確認方法に変更が伴うのと同時に、認定申請書の様式に変更がございますので、ご確認ください。
１．認定申請書様式（令和６年１２月２日以降）
※令和８年４月１日から申請書様式が再度変更となっています。
新規・更新申請書.pdf(170KB) 新規・更新申請書.xls(56KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書.pdf(172KB) 要介護認定・要支援認定区分変更申請書.xls(54KB)
要介護認定・要支援認定区分変更申請書記載例.pdf(265KB)
２．第２号被保険者の認定申請時に提示または提出が必要な書類
※必ず提出いただく物
（１）マイナポータルからダウンロードした「医療保険の資格情報画面」の提示
（２）被保険者自身等のスマートフォン等でマイナポータルにアクセスして「医療保険の被保険者資格情報が表示された画面」の提示
※（１）（２）どちらも窓口で目視による確認を行います。申請書の医療保険欄にある保険者名・保険者番号・記号・番号・枝番を確認します。
（３）資格情報のお知らせの写し
※医療保険者から、マイナ保険証を保有している方に対して交付される物。
氏名・生年月日、医療保険の被保険者番号、保険者情報等が記載された書面。
（４）資格確認書の写し
※医療保険者から、マイナ保険証を取得していない方、マイナンバーカードを保有しているが健康保険証利用登録を行っていない方等に対して交付される物。
氏名・生年月日、医療保険の被保険者番号、保険者情報等が記載された書面。
（５）現行の医療保険証で有効期間が切れていない物の写し（令和８年７月３１日まで有効）
※令和６年１２月２日から最大で令和７年１２月１日まで有効期限がある物。
