様式第16号(第3条関係)
少量危険物貯蔵タンク	水圧
水張	検査申請書	

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	　	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	　	
検査の種別及び検査希望年月日	　	
タンクの製造書及び製造年月日	　	
完成予定期日	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。
　　　4　タンクの構造明細図書を添付すること。