防火

防災

別記様式第１号の２の２の２の２（第４条の２関係）（第51条の11の３関係）

統括 　　　　 管理者選任（解任）届出書	
年　　月　　日　

みよし広域連合　消防長　殿
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（法人の場合は、名称及び代表者氏名）名）

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                 　	　　

氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

防火

防災

　下記のとおり、統括　　　　　管理者を選任（解任）したので届け出ます。
記	
 建築物その他の工作物
　　又は　　
 防火対象物	所在地		
	名称	電話（　　）　　　　　　　　　	
	用途		令別表第１	（　　　）項	
	種別	□　甲　種　□　乙　種	収容人員		
統括防火・防災管理者	選任	・生年月日	年　　月　　日生　	
		住所	
	
		選任年月日	　年　　　月　　　日	
		資格	講　習	種　別	□　甲　種　　□　乙　種	□　防災管理に関する講習	
				講習機関			
				修了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	　　　年　　　月　　　日	
			そ の 他	□令第３条第１項第　号　
(　　　　　　　　　　　　　　　　)	□令第47条第１項第　号　
(　　　　　　　　　　　　　 )	
				□規則第２条第 号　
(　　　　　　　　　　　　　　　　)	□規則第51条の５第　号　
(　　　　　　　　　　　　　　)	
	解任	氏　　　　　　　名		
		解任年月日	年　　　月　　　日	
		解任理由		
その他必要事項	

※	受付欄	　※　経過欄	

	

	

２

防火

防災

備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。

｢
｣
３

　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
４　※印の欄は、記入しないこと。