別記様式第１号の２の２の２の３（第４条の２の８関係）
防火対象物点検報告特例認定申請書

年　　月　　日

みよし広域連合　消防長　殿

申請者

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、消防法第8条の2の3第1項の規定による認定を受けたいの
で、同条第2項の規定に基づき申請します｡
記	
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		令別表第一　　（　　）項	
	収容人員		管理権原	単一権原･複数権原	
	消防法施行令第２条を適用するもの	名　　称	用　　途	収容人員	

申請者が防火対象物の管理を開始した年月日	年月日	
前回の特例認定年月日	年月日	
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　※印の欄は、記入しないこと｡