別記様式第１号の２（第３条、第51条の８関係）

消防計画作成（変更）届出書
年　　月　　日
　みよし広域連合　消防長　殿

管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　防火
防災
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。

別添のとおり、

　　　　　　　　　防火
　　　　　　　　　防災	

	

	
	
管理権原者の氏名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）		
防火対象物
又は　　　　　　　の所在地
建築物その他の工作物	
　	
防火対象物
又は　　　　　　　の名称
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の名称）	
　	
防火対象物
又は　　　　　　　の用途
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の用途）		令別表第１

（ 　）項	
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）		
※受付欄	※経過欄	
		
備考　１　　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

２横書きの文字については，該当しない文字を横線で消すこと。

の横書きの文字については、該当しない文字を横線で消すこと。

　　　　　「防火
　　　　　　防災」
　　  ３　　※印の欄は記入しないこと。