別記様式第１号の２の３（第31条の３関係）
消 防 用 設 備 等（特殊消防用設備等）設 置 届 出 書
　　　　年　　　月　　　日
みよし広域連合　消防長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
  氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記のとおり、消防用設備等（特殊消防用設備等）を設置したので、消防法第17条の３の２の規定に基づき届け出ます。
　　　　　　　　　　　　　　　　 記	
設置者	住所	　　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　番	
	氏名		
 対　象　物
 防　　　火	所　 在 　地		
	名　　　　称		
	用　　　　途		
	構 造、規 模	　　　　　造　地上　　　　階　地下　　　　階	
		床面積　　　　　　　㎡　延べ面積　　　　　　　㎡	
消防用設備等（特殊消
防用設備等）の種類	 	
　　工　　　　　　　　　　事	種　別	新　設、増　設、移　設、取替え、改　造、その他（　　　）	
	設計者
住所
氏名	住所	　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　　番	
		氏名		
	施工者
住所
氏名	住所	　　　　　　　　　　　　 電話　　　（　　　）　　　　番	
		氏名		

消防

設備士	住所		
		氏名		
		
免状	
種類等	
交付知事	交付年月日	講習受講状況	
					交付番号	受講地	受講年月	
			甲
・種　類
乙	　　都道

　　府県		　　都道

　　府県	
　   年   月	
								
着工年月日		
完成年月日		
検査希望年月日		
※　受　付　欄	※　決　　　裁　　　欄	※　備　　　　　　　考	

		
備　考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　　２　消防用設備等設計図書又は特殊消防用設備等設計図書は、消防用設備等又は特殊消防用設備等の
種類ごとにそれぞれ添付すること。
３　※欄には、記入しないこと。