別記様式第１号の７（第33条の18関係）
工事整備対象設備等着工届出書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　みよし広域連合　消防長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　届　出　者
　　　　　住　所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　	
工事の場所		
工事を行う防火
対象物の名称		
工事整備対象設備等の種類		
　工等
事の
整工
備事
対施
象工
設者
備	住所	
　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

氏　　　　　 名
法人の場合は名称
及び代表者氏名		

消
防
設
備
士	住所	

	氏名		
	免状の
種類及び指定区分	種類等	交付知事	交付年月日	講習受講状況	
				交付番号	受講地	受講年月	
		甲
・種類
乙	都道
府県	年月日	都道
府県	年　月	
				第　号			
工事の種別	１　新設　　　２　増設　　　３　移設　　　４　取替え　
５　改造　　　６　その他	
着工予定日		完成予定日		
※　　　　受　　　　　付　　　　　欄	※　　　経　　　　過　　　　欄	

		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　工事の種別の欄は、該当する事項を○印で囲むこと。
　　　３　※印の欄は、記入しないこと。