様式第1号(第3条関係)
禁止行為の解除承認申請書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　
　火災予防条例第23条第1項の規定による指定場所における禁止行為についての解除の承認を受けたいので、下記により申請します。	
防火対象物	所在地	(電話　　　　　　　　)	
	名称	　	用途	　	
	関係者氏名	　	階	　	
指定場所	場所の用途	　	
解除を受けようとする行為	種類	　　喫煙　・　裸火使用　・　危険物品持込	
	期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
	内容	　	
行為者	住所	　	
	職業	　	
	氏名	　	
火災予防上講じた措置	　	
※　　受付欄	※　　経過欄	
　	　	
備考
　　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　指定場所の図面を添付すること。
　　3　行為者が2人以上の場合は、別記書類を添付すること。
　　4　※印の欄は、記入しないこと。