様式第7号(第6条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	変更届出書	

年　　月　　日　

　　　　　　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	(電話　　　　　　番)	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
許可年月日	　	許可番号	　	
検査年月日	　	検査番号	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	

備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する。
　　　2　位置、構造及び設備に関するものにあっては、必要な図面等を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。