様式第1号(第2条関係)
危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書
　正
年　　月　　日　

　　みよし広域連合消防本部　消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
仮貯蔵・仮取扱いをする場所の地名、番地	　	
危険物の類、品名、最大数量	　	
仮貯蔵・仮取扱いの期間	　	
仮貯蔵・仮取扱いを必要とする事由	　	
構造、設備の概要	　	
付近の状況	　	
消防設備	　	
危険物取扱者住所・氏名	　	
危険物取扱者免許状の種類	　	
※　受付欄	※　経過欄	※　手数料	
　	承認年月日

年　　月　　日　
承認番号　第　　　　　号	　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する。
　　　2　付近の状況については、付近見取り図及び敷地内配置図を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。

危険物仮貯蔵・仮取扱承認申請書
　副
年　　月　　日　

　　みよし広域連合消防本部　消防長　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	
仮貯蔵・仮取扱いをする場所の地名、番地	　	
危険物の類、品名、最大数量	　	
仮貯蔵・仮取扱いの期間	　	
仮貯蔵・仮取扱いを必要とする事由	　	
構造、設備の概要	　	
付近の状況	　	
消防設備	　	
危険物取扱者住所・氏名	　	
危険物取扱者免許状の種類	　	
　※第　　　　　号

　　上記のとおり承認します。

　　　　　　　　年　　月　　日

みよし広域連合　消防長　　　　　　　　　　印　　　	
備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入する。
　　　2　付近の状況については、付近見取り図及び敷地内配置図を添付すること。
　　　3　※印の欄は、記入しないこと。