別記様式第１
表示マーク交付（更新）申請書
　　年　　月　　日
みよし広域連合　消防長 殿

申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　
電話番号　　　　(　　　　)　   　　　　　

下記のとおり「防火基準適合表示要綱」に基づき、表示マーク（□　金・□　銀）の交付（更新）を受けたいので申請します。
記	
防　火　対　象　物	所 在 地		
	名　　称		
	（ホテル・旅館名）		
	用　　途		※令別表第一（　　）項	
	収容人員		管理権原	□　単一権原・□　複数権原	
	構造・規模	造　地上　　　　　階　地下　　　　　　階	
		床面積　　　　　　㎡　　　　延べ面積　　　　　　　㎡	
交 付 年 月 日	年　　月　　日	交付番号		
添　付　書　類
	□　防火（防災管理）対象物定期点検報告書（写）
□　防火（防災管理）対象物定期点検の特例認定通知書（写）
□　消防用設備等点検結果報告書（写）
□　定期調査報告書（写）
□　製造所等定期点検記録表（写）
□　その他必要と認める書類（　　　　　　　　　　　　　　）	
特記事項		
※ 受　付　欄	※ 経　過　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　※の欄は、記入しないこと。
　　　　３　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。