別記様式第１号の２の３（第31条の3関係）
消防用設備等（特殊消防用設備等）設置届出書
年　　　月　　　日　
　消防長（消防署長）（市町村長）　殿
届　出　者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、消防用設備等（特殊消防用設備等）を設置したので、消防法第17条の３の２の規定に基づき届け出ます。
記	
設置者	住所	電話（　　　）　　　　　	
	氏名		
防火対象物	所在地		
	名称		
	用途		
	構　　 造、規　　 模	　　　　　　　　　　造地上　　　　 階地下　　　 階	
		床面積　　　　　　ｍ2　　延べ面積　　　　　　　ｍ2	
消防用設備等（特殊消防用設備等）の種類		
工　　　　　　　　　　事	種別	新　設、増　設、移　設、取替え、改　造、その他（　　　　）	
	施工者
住所
氏名	住所	電話（　　　）　　　　　	
		氏名		
	消防設備士	住所		
		氏名		
		免状	種類等	交付知事	交付年月日	講習受講状況	
					交付番号	受講地	受講年月	
			甲・乙	種類				年　 月	
完成年月日		
受　付　欄※	決　　　裁　　　欄※	備　　　考※	
			
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　消防用設備等設計図書又は特殊消防用設備等設計図書は、消防用設備等又は特殊消防用設備等の種類ごとにそれぞれ添付すること。
　　　３　※欄には、記入しないこと。