別記様式第１号の２の２の２（第4条、第51条の11の2関係）

全体についての消防計画作成（変更）届出書
年　　月　　日

消防長（消防署長）（市町村長）　殿

統括

管理者

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　□防火
□防災
住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

□防火
□防災

別添のとおり、全体についての　　　　   管理に係る消防計画を作成（変更）したので届け出ます。	

	

	
	
管理権原者の氏名
（法人の場合は、名称及び代表者氏名）		
防火対象物
又は　　　　　　　の所在地
建築物その他の工作物	
　	
防火対象物
又は　　　　　　　の名称
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の名称）	
　	
防火対象物
又は　　　　　　　の用途
建築物その他の工作物
（変更の場合は、変更後の用途）	
	令別表第１	（ 　）項	
その他必要な事項
（変更の場合は、主要な変更事項）		
受付欄※	経過欄※	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　２　□印のある欄については、該当の□印にレを付けること。
　　  ３　※印の欄は、記入しないこと。