○みよし広域連合介護保険サービス事業者等指導及び監査実施要綱
平成30年8月15日
要綱第3号
(趣旨)
第1条 この要綱は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づき、介護保険に係るサービス提供事業者及び介護保険施設等(以下「サービス事業者等」という。)に対して、みよし広域連合が行う指導及び監査について、必要な事項を定める。
(指導及び監査の対象者)
第2条 この要綱に基づく指導及び監査の対象者は、次に掲げるサービス事業者等とする。
(1) 指定地域密着型サービス事業者
(2) 指定地域密着型介護予防サービス事業者
(3) 指定居宅介護支援事業者
(4) 指定介護予防支援事業者
(5) 法第115条の45の5の規定による介護予防・日常生活支援総合事業の指定事業者
(指導の方針)
第3条 指導は、前条の対象者に対し、介護給付、予防給付及び第1号事業支給費(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の取扱い及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求等に関する事項について周知徹底させるとともに、法令、通達等に照らし改善の必要があると認められる事項について適切な助言及び指導を実施する。
(指導の形態)
第4条 指導の形態は、次のとおりとする。
(1) 集団指導 サービス事業者等を一定の場所に集めて、講習等の方法により行う。
(2) 実地指導 サービス事業者等の事業所において次に掲げる形態により実地に行う。
ア 一般指導 広域連合が単独で行うもの
イ 合同指導 広域連合が徳島県及び他市町村等と合同で行うもの
(指導対象の選定)
第5条 集団指導は、原則として全てのサービス事業者等を対象とするが、他市町村に事業所を有するサービス事業者等は適宜県又は当該市町村と連携を図り選定するものとし、広域連合管内に事業所を有するサービス事業者等については計画的に選定する。
2 実地指導は、次の各号のいずれかの区分に応じサービス事業者等の中から選定する。
(1) 一般指導 国の示す指導重点事項に基づいたもの及びその他必要と認められたもの
(2) 合同指導 徳島県又は他の市町村等と連携して行う必要のあるもの
(集団指導の通知)
第6条 広域連合長は、集団指導を行おうとするときは、あらかじめ集団指導の実施日時、場所、出席者、指導内容等を文書により、当該指導対象者に通知する。
(実地指導の通知)
第7条 広域連合長は、実地指導を行おうとするときは、あらかじめ実地指導の根拠規定、目的、実施日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により、当該指導対象者に通知する。
2 前項の規定にかかわらず、広域連合長は、緊急に指導を実施する必要があると判断した場合は、指導の開始時に通知を行うことができる。
(実地指導後の措置)
第8条 広域連合長は、実地指導の結果、改善を要すると認められた事項については、当該指導対象者に対し、文書により指導結果を通知する。
2 広域連合長は、前項に規定する通知を行ったときは、当該通知を行った日から起算して30日以内に、当該指導対象者に対し、改善報告書の提出を求める。
3 広域連合長は、改善報告書に基づき、改善状況を確認する必要がある場合は、職員を当該事業所に派遣し確認を行う。
(監査への変更)
第9条 広域連合長は、実地指導中に次に掲げる状況を確認した場合は、実地指導を中止し、直ちに監査を行うことができるものとする。
(1) 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断した場合
(2) 介護報酬の請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合
(監査の方針)
第10条 広域連合長は、介護給付等対象サービスの取扱い及び介護報酬の請求等に関する事項について、不正又は著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置をとることを方針として監査を行う。
(監査対象の選定)
第11条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に、当該サービス事業者等に対して行うものとする。
(1) 通報・苦情・相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3) 実地指導において確認した情報
(監査の通知)
第12条 広域連合長は、監査を行おうとするときは、あらかじめ監査の根拠規定、実施日時、場所、監査担当者、出席者、準備すべき書類等を文書により、当該監査対象者に通知する。
3 指定権限が県にある指定居宅サービス事業者、指定介護老人福祉施設、指定介護老人保健施設及び指定介護予防サービス事業者(以下「県指定サービス事業者」という。)について監査を行う場合は、事前に実施する旨の情報提供を徳島県に対し行うものとする。
(監査の方法)
第13条 広域連合長は、指定基準違反等の確認について必要があると認めるときは、サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は担当職員に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行うものとする。
(1) 施設サービス、居宅サービス及び介護給付等対象サービスの提供に際して利用者が負担すべき額の支払を適正に受けなかったとき。
(2) 居宅介護支援事業者若しくは居宅介護予防支援事業者又はその従業者に対し、利用者に特定の事業者によるサービスを利用させることの代償として、金品その他の財産上の利益を供与したとき。
(3) 利用者の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあるとき。
(4) 前3号に定めるほか、重大かつ明白な事業者指定基準違反があったとき。
2 広域連合長は、監査の結果、改善勧告にいたらない軽微な改善を要する事項を認めた場合は、文書により当該監査対象者に通知し、改善報告書の提出を求めるものとする。
3 広域連合長は、監査の結果、介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し、不正又は不当の事実が認められ、これに関わる返還金が生じた場合は、法第22条第3項に基づき不正利得の徴収等を行う。この場合広域連合長は、連合会に連絡し、当該サービス事業者等に支払うべき介護報酬からこれを控除させるよう措置する。
4 前項に規定する返還金が生じた場合は、要介護者等が支払った自己負担額に過払いが生じているときは、監査対象となったサービス事業者等に対して当該自己負担額を要介護者等に返還するよう指導する。
(聴聞等)
第15条 広域連合長は、広域連合が指定するサービス事業者等が指定取消等の処分に該当すると認められる場合は、当該事業者に対して行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会を付与する手続を行うものとする。ただし、同条の第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用しない。
(行政上の措置の公表等)
第16条 広域連合長は、監査の結果、指定取消等を行ったときは、法の規定に基づき速やかにその旨を公示する。また、法第78条の11及び第115条の20に該当する場合は、その旨を徳島県知事に対し届け出る。
(開示)
第17条 指導結果の通知、勧告及び措置命令を行った場合は、その内容についてサービス事業者等の事業活動区域に該当する他の市町村への情報提供を行うとともに、できる限り利用者保護の観点から開示を行う。
(その他)
第18条 この要綱に定めるもののほか、必要な事項は、広域連合長が別に定める。
附則
この要綱は、平成30年9月1日から施行する。