要介護・要支援認定申請と認定調査員用連絡票提出について（依頼）
2023年7月3日
介護や支援が必要になった時に介護サービスを利用するためには、要介護・要支援認定の申請が必要ですが、申請書記載時における注意点と認定調査員用連絡票についてまとめましたので、ご確認ください。
１．認定調査場所
住民票と同じ場所にお住まいの方は、申請書の「□上記の被保険者の住所地に在住」にレ点チェックを入れていただいておりますが、住民票と違う場所（例：息子宅など）にお住まいの方については、申請書の「□その他（実際の居住地を下欄に記入してください。）」にレ点チェックを入れ、現在いる場所を番地まで正確に記入してください。
施設入所中（長期のショートステイ利用中も含む）の方は、どこの施設へ入所中なのか記入してください。また入院中の方も同様ですが、可能であればいつから入院し、退院の目途がたっているか、どのくらいの期間入院する予定か、何階の何号室にいるかを記入してください。
２．被保険者・立会者への調査日程調整・自宅の詳細について
被保険者や立会者の日中電話に出られる時間や出られない時間、調査希望日時等があれば、申請書の空欄に記載するか、ふせん等に書いて教えてください。
※追記：申請書で家族様立会にチェックが入っているので調査員が電話をすると、「立会って何ですか？立会するとは言ってないです。」と言われる事が増えております。立会するかどうか、改めて家族様に確認して記入をお願いします。
また可能であれば、自宅付近に目印になる物があるか、室内外に犬などの動物を飼っているか、駐車場が敷地内に無い家の場合はどこへ自動車を駐車したら良いか、申請書の空欄かふせん等に書いて教えてください。
要介護・要支援認定申請書（新規・更新・介護申請用）.pdf(103KB) 要介護・要支援認定申請書（記入例）.pdf(153KB)
要介護・要支援認定区分変更申請書.pdf(100KB) 要介護・要支援認定区分変更申請書（記入例）.pdf(153KB)
３．認定調査日程調整について
日程調整のため調査員から本人または立会者の連絡先に連絡をしておりますが、中にはみよし広域連合介護保険センターの電話番号が分からないことにより、不審に思い電話に出られない、折り返しの連絡をいただけず調査実施に時間がかかってしまうことがあります。
被保険者様やご家族様より申請をいただく際は、申請書に認定調査の日程調整のため下記連絡先の認定調査員から電話がかかってきますので、電話に出ていただくか、折り返しの連絡にご協力ください。
地域包括支援センター・居宅介護支援事業所より申請代行いただく場合もお手数ですが、下記の電話番号から日程調整の連絡があるので、電話に出ていただくか、折り返しの連絡をするよう、改めてご周知いただきますよう、お願いします。
〒778-0002
徳島県三好市池田町マチ２４２９番地１
みよし広域連合介護保険センター
TEL：０８８３－７６－００３０
４．認定調査員用連絡票について
更新申請・区分変更申請・介護申請の方については、お手数ですが下記の「介護保険認定調査員用連絡票」へ必ず記載し提出してください。
今はなに何も介護保険サービスを利用していないが、今後施設入所など何かしらサービス利用希望の方も記入し、提出してください。
サービスをいつ利用されているか把握することで、より早い認定調査の実施や認定結果を出せるようになるため、ご協力お願いします。
介護保険調査員用連絡票.doc(38KB) 介護保険調査員用連絡票（記入例）.pdf(85KB)
なお新規申請の方で、現在暫定でサービス利用中もしくは利用予定の方や、区分変更・介護申請で今は何もサービスを使っていないが今後何かしらサービスを利用したい場合は、現在提出いただいている「介護保険認定申請受付票」の「３．どのようなサービスをご希望になられますか？」に記入してください。
